填报单位： 乡（镇） 填表日期： 年 月 日
姓 名 |
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出生年月日 |
| 年龄 | 岁 |
身份证号码 |
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户口所在地 |
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家庭住址 |
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监护人姓名 |
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| 联系电话 |
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身份证复印件粘贴处 | 常住人口登记卡复印件粘贴处 |
村（居）民小组审评意见（盖章） 经办人： 年 月 日 | 村（居）委会审查意见（盖章） 经办人： 年 月 日 |
乡（镇）审核意见（盖章） 经办人： 年 月 日 | 县（区）民政部门审批意见（盖章） 经办人： 年 月 日 |
注：此表一式三份，县(区)民政部门，乡镇(街道)人民政府，社区居委会(村委会)分别各留存一份备查。
滇公安网备 53092702000008号 
