填报单位： 乡（镇） 填表日期： 年 月 日
姓 名
性别
民族
照
片
出生年月日
年龄
岁
身份证号码
户口所在地
联系电话
家庭住址
监护人姓名
关系
身份证复印件粘贴处
常住人口登记卡复印件粘贴处
村（居）民小组审评意见（盖章）
经办人： 年 月 日
村（居）委会审查意见（盖章）
乡（镇）审核意见（盖章）
县（区）民政部门审批意见（盖章）
注：此表一式三份，县(区)民政部门，乡镇(街道)人民政府，社区居委会(村委会)分别各留存一份备查。
滇公网安备53092702000008号