一、筹资政策
（一）职工基本医疗保险
1.筹资渠道 ：由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
2.缴费基数：用人单位的缴费基数为本单位职工月平均工资总额。职工的缴费基数为本人月平均工资收入，灵活就业人员的缴费基数为上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资。
3.缴费费率：2025年职工基本医疗保险缴费费率为8%，其中，用人单位缴费费率为6%，职工个人缴费费率为2%。灵活就业人员以统账结合方式参保的缴费费率为8%，以单建统筹方式参保的缴费费率为5%。2023年以前，灵活就业人员已按统账结合方式参保且建立了个人账户的，可根据个人经济承受能力自愿选择单建统筹方式参保，一经选择，今后不再更改。
4.最低缴费年限：参保人员享受退休职工基本医疗保险待遇的最低缴费年限为（含视同缴费年限）：男满30年，女满25年。
（二）职工大额医疗费用补助（原职工大病保险）
1.筹资渠道 ：单位和个人按年共同缴纳，由所在单位和个人分别按60%（2025年单位部分228元）、40%（2025年个人部分156元）比例承担；灵活就业人员按规定由个人全额缴纳（384元）。
2.缴费基数：上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资。
3.缴费费率：为浮动费率，2024年为5.5‰。从2024年起，由临沧市医疗保障局、财政局、税务局根据职工大额医疗费用补助运行情况进行调整并联合公布下一年度缴费费率（2025年缴费基数要到8月份公布）。
（三）国家公务员医疗补助
1.筹资渠道 ：按照现行财政管理体制，由同级财政列入当年财政预算，由单位缴纳。
2.缴费基数：职工月平均工资总额和退休人员月平均养老金总额。
3.缴费费率为3%,均记入公务员个人账户，由同级财政纳入保障。
（四）个人账户划转比例
在职人员：在职参保人员个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。
退休人员：70周岁及以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。
灵活就业人员以单建统筹参加职工基本医疗保险的，不建立个人账户。
二、待遇支付政策
（一）门诊待遇支付政策
1.普通门诊：
统筹基金起付线标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同）20元；二级定点医疗机构40元；三级定点医疗机构60元。
统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构60%；二级定点医疗机构55%；三级定点医疗机构50%；退休人员支付比例较在职职工提高10个百分点。
统筹基金最高支付限额：普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过普通门诊最高支付限额的政策范围内费用，统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行，且最高支付限额与住院年度最高支付限额(含职工大额医疗费用补助)合并计算。
基层医疗机构一般诊疗费支付待遇
项目 | 门诊一般诊查 | 门诊简单诊疗 | 门诊复杂诊疗 |
总金额 | 6元/人次 | 7元/人次 | 9元/人次 |
个人支付 | 0.5元/人次 | 1元/人次 | 2.5元/人次 |
统筹基金支付 | 5.5元/人次 | 6元/人次 | 6.5元/人次 |
2.门诊特殊病、门诊慢性病、协议期内国家谈判药门诊保障、日间手术、门诊急诊抢救等门诊待遇，统一执行省级部门制定的支付政策。
①门诊特殊病（共30种）
统筹基金起付标准：按三级定点医疗机构住院起付标准执行（1200元）。门诊特殊病统筹基金起付标准（年满70周岁以上减半）与住院统筹基金起付标准分别计算，一个自然年度内起付标准累加计算。
统筹基金支付比例：按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行（一级在职95%退休98%；二级在职90%退休95%，三级在职80%退休85%）。
统筹基金最高支付限额：与住院最高支付限额45万元（含职工大额医疗费用补助）合并计算。
门诊特殊病中慢性肾功能衰竭和重性精神病不设起付标准，统筹基金支付比例为90%。
30种门诊特殊病病种范围：1.恶性肿瘤、2.慢性肾功能衰竭、3.器官移植后抗排异治疗、4.系统性红斑狼疮、5.再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、6.地中海贫血、7.血友病、8.帕金森氏病、9.重症肌无力（包括肌营养不良症）、10.运动神经元病、11.重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、12.儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、13.小儿脑瘫、14.儿童免疫缺陷病、15.耐药肺结核、16.艾滋病抗病毒治疗、17.新冠肺炎出院患者康复治疗、18.克罗恩病、19.肌萎缩侧索硬化（渐冻症）、20.特发性肺纤维化（IPF）、21.多发性硬化、22.特发性炎性肌病、23.脊髓性肌萎缩症、24.普拉达-威利综合症、25.特纳综合症、26.儿童中枢性性早熟、27.肝豆状核变性、28.视神经脊髓炎、29.强直性脊柱炎、30.系统性硬化症。
②门诊慢性病（共23种）
统筹基金起付标准：在一个自然年度内，政策范围内费用统筹基金起付标准为300元（年满70周岁以上的减半），与住院起付标准分别计算。
统筹基金支付比例：80%
单一慢性病病种统筹基金支付限额为2000元（普通精神病3000元），参保人员罹患多种慢性病的，每增加一个病种，统筹基金报销限额增加1000元，统筹基金每年最高报销限额为5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。
23种门诊慢性病病种范围：1.冠心病、2.慢性心力衰竭、3.慢性风湿性心脏病、4.肺源性心脏病、5.慢性阻塞性肺气肿、6.活动性结核病、7.支气管扩张、8.支气管哮喘、9.脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、10.原发或继发性高血压Ⅱ-Ⅲ级、11.肝硬化、12.慢性活动性肝炎、13.老年性前列腺增生Ⅱº~Ⅲº、14.慢性肾小球肾炎、15.肾病综合症、16.糖尿病、17.类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、18.甲状腺机能亢进（减退）、19.阿尔茨海默病、20.癫痫、21.干燥综合症、22.原发性青光眼、23.精神病。
③协议期内国家谈判药品门诊保障
统筹基金起付标准：扣除先行自付费用后的政策范围内费用，按照三级定点医疗机构住院起付标准执行（1200元），每种谈判药每年须支付一次且只支付一次统筹基金起付标准，与住院起付标准分别计算。
统筹基金支付比例：按照就诊或开具处方定点医疗机构住院的支付标准分别计算。
统筹基金最高支付限额：与住院年度最高支付限额45万元（含职工大额医疗费用补助）合并计算。
④日间手术
统筹基金起付标准：按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算。
统筹基金支付比例：按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行。
统筹基金最高支付限额：与住院年度最高支付限额45万元（含职工大额医疗费用补助）合并计算。
⑤门诊急诊抢救
在门诊发生符合卫生健康部门规定的急救抢救（含院前急救抢救），根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，统筹基金起付标准、年度最高支付限额与住院起付标准、年度最高支付限额（含职工大额医疗费用补助）合并计算。
（二）普通住院待遇支付政策
一个自然年度内，职工参保人员住院医疗费用报销
项目 | 基本医保起付标准 | 基本医保支付比例 在职 退休 人员 人员 | 职工大额医疗费用补助支付比例 | 最高支付限额 | |
一级及以下医疗机构 | 300元 | 95% | 98% | 90% | 基本医保统筹基金最高支付限额为5万元，叠加职工大额医疗费用补助为45万元 |
二级医疗机构 | 600元 | 90% | 95% | ||
三级医疗机构 | 1200元 | 80% | 85% | ||
（三）重大疾病住院支付政策
20种重大疾病政策范围内费用：经职工基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助综合保障后，报销比例达不到90%的，由职工基本医疗保险报销到90%，不受住院医疗费用医保基金最高支付限额限制。
20种重大疾病病种范围：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗死、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血。
仅缴纳职工基本医疗保险，未缴纳职工大额医疗费用的参保人员患20种重大疾病，不享受重大疾病住院支付政策。
（四）分级诊疗、双向转诊基本医疗保险待遇支付政策
对不符合转诊转院规范发生的住院费用:在临沧市以外定点医疗机构住院的，职工基本医保和职工大额医疗费用补助支付比例分别下调10%。
（五）生育住院支付政策
用人单位应按时足额缴纳生育保险费。参保单位连续缴费且职工个人参保登记满6个月及以上的，职工生育或者计划生育时享受生育保险相关待遇。生育或计划生育医疗费用协议结算或包干结算的标准为：
（一）顺产2500元。
（二）难产（产钳助产和胎头吸引）3000元。
（三）剖宫产5000元。
（四）产前检查费1000元，营养补助1000元。
（五）妊娠4个月（含4个月）以上7个月以下流产（含人工流产）的2000元。
（六）妊娠4个月以下流产（含人工流产）600元。
（七）放置宫内节育器（含宫内节育器）450元。
（八）摘取宫内节育器150元。
（九）皮埋术200元。
（十）皮埋取除术150元。
（十一）输卵管结扎术2000元。
（十二）输精管结扎术1000元。
（十三）输卵管复通术2500元。
（十四）输精管复通术2000元。
（十五）辅助生殖类医疗服务（试管婴儿）：给予最高3000元的补助。
在怀孕开始到产假结束期间因生育引起的规定并发症的住院费用，按城镇职工医疗保险规定支付，个人负担部分（不含城镇职工医疗保险规定的全自费部分）再由生育保险基金补助70%。规定并发症有：异位妊娠（宫外孕）、妊娠高血压综合症，各种原因引起的产前、产中或产后大出血、子宫破裂、羊水栓塞、重度产褥感染。未在本条范围内的其他并发症，生育保险基金不予支付。
三、异地结算
异地就医对象：参保人员跨市外出就医、跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的办理异地就医备案后可以享受异地就医直接结算服务。
异地就医备案流程：可通过国家医保服务平台APP、“云南医保”微信小程序、一部手机办事通或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。
规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医。参保人员跨市、跨省异地就医时，应在就医地的跨市、跨省联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。
★重要提示：临沧市执行国家医保局“先备案后结算”规定，本统筹区参保人异地就医(含省内和跨省)执行先备案后就医结算，以下情形免备案。
1.70岁(含70岁)以上参保人在异地(参保地外)药店购药、门诊就诊、住院治疗免备案，默认符合转诊转院，正常享受本统筹区同等级医疗机构医保待遇;
2.参保人在市外省内药店购药免备案;在医疗机构普通门诊、门诊特殊病、门诊慢性病就诊免备案正常享受本统筹区同等级医疗机构医保待遇;
3.参保人在省外药店购药免备案。
四、医保电子凭证结算
个人激活步骤：下载国家医保服务平台APP→点击“医保电子凭证”→填写姓名、身份证号码进行实名认证→授权进行人脸识别→点击“领取凭证”按钮→设置凭证密码完成激活。
添加家庭成员步骤：点击登录国家医保服务平台APP→点击底部菜单栏“我的”进入个人中心网页→我的家庭成员“+”按提示添加并开通家庭成员电子凭证。
医保电子凭证结算：点击打开国家医保服务平台APP→点击菜单栏“我的”进行登录账号→点击“医保电子凭证”结算码进行费用结算。
五、门诊共济绑定流程
1.微信上搜一搜“云南医保”小程序
2.点击“个人账户共济绑定”
3.请先授权登录
4.进入个人账户共济绑定界面后，填写使用人信息，生成 上传个人承诺书，签名后提交成功即可。
★重要提示：个人账户共济绑定，授权人和使用人的基本医疗保险参保、缴费状态正常，绑定后才能正常使用。
六、医保药品外配处方
1.医保药品外配处方是指参保人在定点医疗机构就医后，由定点医疗机构的医师开具的，允许参保人持该处方到定点零售药店购买医保目录内药品的处方。外配处方能够满足大家的就近购药需求，为确保处方药品合理调剂使用以及医保基金的安全使用，需对外配处方进一步规范管理。
2.门诊慢性病参保患者享受医保报销待遇的渠道有哪些？参加临沧市医保的慢性病患者，有下面这三种方式可以享受医保慢性病待遇。（一）就近就便前往线下定点医疗机构面诊结算开药。参保群众可就近就便直接前往临沧市范围内的社区卫生服务中心（站）、村卫生室、乡镇卫生院、市、县（区）人民医院等各级医保定点医疗机构，按正常流程看病购药。（二）线下定点医疗机构看病开具电子处方后到定点零售药店买药。前往接入“云南省电子处方中心”的定点医疗机构线下面诊→开具电子处方并上传至“云南省电子处方中心”→选择定点零售药店结算开药。定点零售药店范围：接入“云南省电子处方中心”的临沧市范围内慢性病定点零售药店，可使用“云南医保”微信/支付宝小程序查看。（三）通过“互联网医院”线上看病拿药。目前临沧市已开通了凤庆县人民医院（医小凤）互联网医院，由实体定点医疗机构医生通过互联网线上提供诊疗服务。前往“云南医保”小程序→进入“医保线上便民购药”→选择“互联网医院在线开方”→进入“凤庆县人民医院（医小凤）”→按流程选择看病就诊。
七、社保补充医疗保险
（一）参保范围
参加临沧市职工基本医疗保险的机关、事业、企业职工。
（二）缴费标准及保险期间
每人每年360元，为期一年。缴费方式：自愿参保。实行全年一次性缴清。
（三）保单查询流程
微信搜索“人保健康生活”并关注公众号，选择“我的”进入“个人中心”以投保人身份信息注册登录后，点击“保单查询”。
（四）参加基本医疗保险人员，缴费360元承担的保险责任
保险责任 | 保险项目 | 保险金额 | 免赔额 | 保险比例 |
社保补充 | 起付线 | 15万 | 当年首次300元 | 70% |
基本医疗统筹自付金额 | 比例自付 | 80% | ||
大病医疗统筹自付金额 | 大病自付 | 90% | ||
全额进大病 | 超大病自付 | 90% | ||
意外伤害 | 10万 | 0 | 100% | |
意外医疗 | 1万 | 100元 | 90% |
注：本保险条款最终解释权归中国人民健康保险股份有限公司
（五）理赔流程
参保人员住院——准备理赔所需材料，递交保险公司，理赔所需材料：住院收据、医保结算单、疾病诊断证明书、出院证、住院费用明细清单，身份证复印件、银行卡复印件——保险公司确认材料完整审核后进行理赔——保险公司将赔款划拨至参保人员账户
（六）案例
罗某（30岁）在投保10天后，因疾病到医院进行治疗，医疗费用报销比例为：（医疗总费用-个人自付费用-医保基金支付费用-免赔额300元）*保险比例。
八、临沧“惠民保”保障
本年度保险方案 | |||||
参保条件 | 临沧市城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人 | ||||
起保日期 | 2025年5月1日 | ||||
起保日期 | 2026年4月30日 | ||||
起保日期 | 2025年3月1日至2025年4月30日 | ||||
预期参保率 | 4% | ||||
保障责任 | 责任一：医保政策范围内住院医疗费用 | 责任二：医特定高额药品费用（25种） | 保险责任三：医保政策范围外住院医疗费用 | 保险责任四：质子、重离子医疗费用 | 保险责任五：CAR-T治疗药品费用保险金（2种） |
保障内容 | 保险期间内，被保险人因疾病或意外发生的，符合临沧市医保政策的住院及门诊特殊疾病产生的医疗费用，经临沧市医疗保险（含大病、医疗救助）报销后，应由其个人负担的医保报销范围内自付费用，即(个人负担金额-全自费金额-超限价自费金额-免赔额)*赔付比例。 | 保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级及二级以上公立医院经专科医生初次确诊罹患《特定药品清单》中列明的特定药品的适用恶性肿瘤，在保险人指定医院或指定药店购买符合《2025年临沧惠民保特定药品清单》支付范围内的药品费用，经社会慈善捐赠等途径补偿后的剩余部分。 | 基本医疗保险范围外住院医疗费用保障 保险期间内，被保险人因疾病或意外发生的，符合临沧市医保政策的住院及门诊特殊疾病产生的医疗费用，经临沧市医疗保险（含大病、医疗救助）报销后，应由个人负担的医保报销范围外医疗费用（医保结算单上列明的全自费、超限价自费，不含责任二、四、五费用），即（全自费金额+超限价自费金额-免赔额）*赔付比例。 | 保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市质子重离子医院暨复旦大学附属肿癌医院质子重离子中心内接受质子、重离子治疗所产生的合理目必要的定位及制定放疗计划费用、实施质子、重离子放射治疗费用(不含床位费、化疗费等其他费用)。保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以保险金额为限，一次或多次累计付质子、重离子医疗保险金达到保险金额时，保险公司对该被保险人该项责任终止。 | 保险期间内，被保险人经二级及以上医疗机构指定专科医生诊断和认定并开具处方，在保险人认可的医疗机构或指定药店购买符合《2025年临沧惠民保CAR-T药品目录》的药品费用。 |
既往症约定 | - | 恶性肿瘤（包括白血病、淋巴瘤） | - | 恶性肿瘤（包括白血病、淋巴瘤） | 恶性肿瘤（包括白血病、淋巴瘤） |
年起付标准 | 1万元 | 1万元 | 1万元 | 1万元 | 1万元 |
赔付比例 | 80% | 非既往症：80%； 既往症：0 | 30% | 非既往症：70%； 既往症：0 | 非既往症：50%； 既往症：0 |
理赔最高限额/年 | 100万元/人 | 100万元/人 | 100万元/人 | 30万元/人 | 30万元/人 |
保费 | 89元/人/年 | ||||
滇公网安备53092702000008号
