目  录

报告开篇和事故性质认定 1

一、事故基本情况

（一）项目概况

（二）参建单位及事故发生单位情况

（三）事故发生单位安全管理情况

（四）事故发生经过

（五）事故现场情况

（六）人员伤亡和直接经济损失情况 10

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

（二）事故现场应急处置情况 12

（三）医疗救治和善后情况 13

（四）事故应急处置评估

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

（三）其他可能因素排除

（四）间接原因分析

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）项目参建单位

（二）行业主管部门和地方党委政府

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的行政处罚建议。

（二）事故单位责任认定及处理建议

（三）其他处理建议

六、事故主要教训

七、事故整改和防范措施

八、附件

2024年1月26日，沧源自治县国门第二小学建设项目发生一起高处坠落事故，造成1名作业人员死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的有关规定，经县人民政府批准，2024年1月26日成立了由县委常委、县人民政府常务副县长任组长，县应急管理局局长任副组长，县教育体育局、县住房和城乡建设局、县公安局、县总工会、县人力资源和社会保障局、县应急管理局有关负责同志组成的沧源自治县国门第二小学建设项目“1.26”一般高处坠落事故调查组。事故调查严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则对事故进行了全面调查，详细勘查了事故现场，询问了事故相关人员，查验和调取了相关证据资料，对项目参建单位履行安全生产管理职责进行了认真检查，对所有人证、物证资料进行了分析，查明了事故发生经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理意见及防范措施。

事故调查认定，沧源自治县国门第二小学建设项目“1.26”一般高处坠落事故是1起企业履行安全生产职责不到位、作业人员对施工环境存在的风险和隐患预判不足，冒险操作而造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目概况

1.项目背景。工程总名称为：亚洲开发银行贷款云南临沧边境经济合作区基础设施综合发展项目社会事业发展子项目。工程建设内容：一是新建沧源国门第二小学，总建筑面积13193.52平方米；二是新建镇康县中缅友谊医院，总建筑面积56009平方米；三是新建清水河口岸医院，总建筑面积9005.76平方米；四是改造扩建现清水河国门小学，总建筑面积7721平方米。

⑴招标机构认定及招投标情况。一是监理服务招标。2018年7月27日，临沧边境经济合作区管理委员会作为甲方（采购人）与乙方中国技术进出口集团有限公司（采购代理机构）通过友好协商，就甲方利用亚洲开发银行贷款云南临沧边境经济合作区基础设施综合发展项目达成采购代理委托协议。2020年7月30日，中国技术进出口集团有限公司（采购代理机构）向昆明建设咨询管理有限公司发出中标通知书，确定昆明建设咨询管理有限公司为亚洲开发银行贷款云南临沧边境经济合作区基础设施综合发展项目社会事业发展子项目监理服务单位。二是施工总承包招标。2021年11月18日，临沧边境经济合作区管理委员会作为甲方（采购人）与乙方中信国际招标有限公司（采购代理机构）通过友好协商，就利用亚洲开发银行贷款云南临沧边境经济合作区基础设施综合发展项目达成采购代理委托协议。2022年2月14日，中信国际招标有限公司向云南鸿巍建设工程有限公司发出中标通知书，确定云南鸿巍建设工程有限公司为沧源自治县国门第二小学建设项目总承包单位。

⑵项目申请及实施主体认定。一是项目申请。2021年12月30日，沧源佤族自治县教育体育局提交给沧源佤族自治县发展和改革局《沧源佤族自治县关于给予审查沧源佤族自治县国门第二小学建设实施项目的函》（沧专教体函〔2021〕***号）；2022年1月6日，沧源佤族自治县发展和改革局回复《关于沧源佤族自治县国门第二小学建设项目可行性研究报告的批复》（沧发改复〔2022〕**号）。二是实施主体认定。2022年5月10日，临沧边境经济合作区管理委员会、昆明建设咨询管理有限公司及沧源佤族自治县教育体育局三方签订亚洲开发银行贷款云南临沧边境经济合作区基础设施综合发展项目社会事业发展子项目－沧源佤族自治国门第二小学建设项目《建设工程监理合同》补充协议（原合同编号：〔2020〕年建监合字第F-***号），确定沧源佤族自治县教育体育局为亚洲开发银行贷款云南临沧边境经济合作区基础设施综合发展项目社会事业发展子项目－沧源佤族自治国门第二小学建设项目的建设管理主体。

2.事故区域项目概况。沧源佤族自治县国门第二小学建设项目属于亚洲开发银行贷款云南临沧边境经济合作区基础设施综合发展项目社会事业发展子项目之一。该子项目位于沧源佤族自治县勐董镇，项目建设总用地面积49009.76平方米（合73.51亩），总建筑面积13715.87平方米，其中地上13715.87平方米；包括2#教学楼、3#A/3#B宿舍楼、6#风雨操场、7#食堂以及学校配套设施用房。

3.项目立项及批准情况。⑴2019年9月29日、2021年5月8日、2021年5月11日、沧源佤族自治县自然资源局在三个时间段分别为该工程项目核发证号为选字第沧源佤族自治县2019*****的《建设项目选址意见书》、证号为地字530927********的《建设用地规划许可证》、证号为建字沧源佤族自治县2021****的建设工程规划许可证；⑵2022年1月6日，沧源佤族自治县发展和改革局回复《关于沧源佤族自治县国门第二小学建设项目可行性研究报告的批复》（沧发改复〔2022〕**号）；⑶2022年9月5日，沧源佤族自治县住房和城乡建设局为该工程项目核发编号为530927********的《建筑工程施工许可证》。

（二）相关参建单位及事故发生单位情况

1.建设单位：县教育体育局。县教育体育局是沧源佤族自治县人民政府的工作部门，属正科级单位，设局长1名，副局长4名，教育工委专职副书记1名，县人民政府专职督学1名；内设行政股室10个，事业股室6个。2010年3月县委批复设立县教育局党委，2016年6月县委批复成立县教育局党组，2017年8月县委批复成立县委教育工委并加挂牌子，2019年3月机构改革后将原文体广电旅游局中的体育股划转到县教育局，组建县教育体育局，成立县教育体育局党组。持有中共沧源佤族自治县委员会机构编制委员会办公室核发的统一社会信用代码证书。2022年3月11日，沧源佤族自治县教育体育局以业主方名义与项目总承包方云南鸿巍建设工程有限公司签订沧源佤族自治县国门第二小学建设项目工程合同。2022年4月1日，法定代表人杨**（原局长）授权李**副局长担任该工程项目负责人，对工程项目实施组织管理。

2.监理单位：昆明建设咨询管理有限公司。持有昆明市西山区市场监督管理局核发的营业执照、工程监理资质证书。2020年8月3日，昆明建设咨询管理有限公司以监理人名义与临沧边境经济合作区管理委员会签订建设工程监理合同，监理服务对象为亚洲开发银行贷款云南临沧边境经济合作区基础设施综合发展项目社会事业发展所有子项目（含沧源佤族自治县国门第二小学建设项目）。2022年3月30日，公司法定代表人王*授权陈*担任沧源佤族自治县国门第二小学工程项目的项目负责人，以公司名义履行项目监理负责人职能职责，对该工程项目实施组织管理，授权期限为开工至竣工验收之日。

3.施工总承包单位：云南鸿巍建设工程有限公司。持有芒市市场监督管理局核发的营业执照、云南省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证、云南省住房和城乡建设厅核发的建筑业企业资质证书。

2022年3月11日，云南鸿巍建设工程有限公司以承包商名义与业主方沧源佤族自治县教育体育局签订沧源佤族自治县国门第二小学建设项目工程合同。2022年3月21日，云南鸿巍建设工程有限公司法定代表人李**授权彭**担任亚洲开发银行贷款云南临沧边境经济合作区基础设施综合发展项目社会事业发展子项目－沧源佤族自治县国门第二小学建设项目负责人，以公司名义履行施工合同、主持该工程项目的全面工作。2022年3月26日，云南鸿巍建设工程有限公司授权公司安全管理人员陶**与芒市军鹏建筑工程有限公司签订沧源佤族自治县国门第二小学建设项目《水电、消防系统工程分包合同》。2022年11月22日，项目负责人彭**因个人原因辞职，项目负责人变更为吴**。2024年1月10日，吴**由于身体原因按正常请销假程序报批并获准后离开沧源佤族自治县外出治病，病假条上载明其离开工作岗位期间，施工现场安全生产工作委托公司员工杨**代为管理。

4.工程项目分包单位：芒市军鹏建筑工程有限公司。持有芒市市场监督管理局核发的营业执照、云南省住房和城乡建设厅核发的建筑业企业资质证书、云南省住房和城乡建设厅核发的安全生产许可证。2022年3月27日，芒市军鹏建筑工程有限公司项目施工负责人杨**与云南鸿巍建设工程有限公司签订沧源佤族自治县国门第二小学建设项目《水电、消防系统工程分包合同》，合同承包方式：消防部分芒市军鹏建筑工程有限公司包工包料包验收合格；水电部分包工不包料（含临时用电用水）。

（三）事故发生单位安全管理情况

1.云南鸿巍建设工程有限公司。该公司通过正常招投标程序获得该工程建设项目的施工总承包权后，成立了项目部和安全生产管理机构并配备2名专职安全生产管理人员，明确了岗位职责分工，强化了安全责任落实；建立了安全生产责任制，层层签订安全生产责任书；制定了各项安全生产规章制度和操作规程，按计划适时组织开展安全生产教育和技能提升培训；结合项目实际组织编制了施工组织设计专篇，专篇中罗列了安全管理计划、施工安全措施计划、紧急情况的处理措施、预案及抵抗风险的措施等内容。

2.芒市军鹏建筑工程有限公司。该公司通过与项目总承包单位合法分包程序，获得沧源佤族自治县国门第二小学建设项目关于水电、消防系统工程项目分包承建资格，项目负责人杨**负责施工材料购进及与项目总承包单位工作对接，其口头指派公司员工杨**（个人未取得安全管理证书）具体负责施工现场的施工作业及安全监督管理。项目建设自开始组织实施至事故发生期间，公司机电工程师及持证的正式安全管理人员未到工程项目建设地履行安全管理职责，公司也不能提供与此工程项目有关的任何真实有效的安全管理台账。

（四）事故发生经过

2024年1月26日，由云南鸿巍建设工程有限公司总承包、芒市军鹏建筑工程有限公司分包的沧源佤族自治县国门第二小学学生宿舍楼在进行消防管道安装作业。14时许，水电工杨**和李**两人在3号学生宿舍楼B幢四层进行消防管道支架固定作业，杨**负责站立在木制马凳上对安装管道支架进行打孔、螺帽紧固等工作，李**则站在地面负责脚手架稳固、施工工具递送等辅助工作。14时24分许，杨**在完成消防管理支架安装后欲从马凳下到地面时，不听从李**往室内方向下马凳的劝告，在阳台临边无防坠措施的情况下，双脚跃下马凳踩在四楼临边防护墙上时，身体失衡脚下踩空不慎坠落至一层地面（高度12米）受重伤，后被现场工人送往沧源自治县人民医院紧急救治，在送至县人民医院后经医护人员全力抢救宣告抢救无效死亡（死亡时间为15时20分左右），经电话征求家属同意，由120急救车辆将遗体拉到沧源自治县殡仪馆停放，等候家属到来处理善后事宜。

（五）事故现场情况

沧源佤族自治县国门第二小学建设项目具体建设地点位于沧源民族中学北侧，其北面与环城路及民中52路相邻，北侧紧邻城市规划道路（主干道），东侧紧邻城市规划道路（次干道），事故现场位于一幢新建的3号学生宿舍楼B幢四层靠西端位置，事故发生时工人正在实施消防管道支架紧固作业。现场见：1.整幢楼一层至四层，各层楼梯及过道堆放大量的水泥、砂石、瓷砖等建筑装饰材料和建筑垃圾。2.四层靠西端位置摆放一简易木制马凳，马凳周边杂乱摆放着砂石、散装水泥、长型木条、铲子、电钻等建筑材料及施工器具，马凳呈15o倾斜状、高171cm、工作操作面长182cm、宽30cm;3.朝南方向建有阳台临边安全防护砖混实墙，墙体高120cm、宽36cm，上方摆放一顶安全帽、一把铁质小锤；4.阳台临边安全防护砖混实墙朝南方向建有专为楼顶排放汛期雨水的水泥浇灌的天沟，天沟长210cm、宽72cm、深37cm，沟沿宽17cm，沟沿上清晰见一人体单只脚印；5.四层至一层底垂直高度12米，一层楼底堆放石块、断砖、水泥空袋、破损安全防护网和绳索等物品，上面未见人体血迹；6.事故发生在中午时分，天气晴。

 （六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员基本情况：死者杨**，男，*族，现年**岁，身份证号码：53352119**********，云南省临沧市***********居民，事发前为芒市军鹏建筑工程有限公司水电班工人。

2.直接经济损失情况：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/6721-1986）计算法及原《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，经事故调查组评估认定，此次事故造成的直接经济损失约172万元（壹佰柒拾贰万元整）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

110接警及处置情况：14时52分许，110指挥中心接警后，安排2名民警到县人民医院及事故现场了解事故发生情况，通过开展勘验、取证、走访等工作，排除事故非刑事案件后，执勤民警于16时15分许返回驻地。

县教育体育局：15时10分，杨**打电话向县教育体育局校舍建设负责人陈**报告事故情况，陈**于15时11分向县教育体育局副局长田**报告事故情况，田**接到事故报告后带领陈**、县教育体育局安全员赵**赶往事故现场组织救援及开展相关处置工作。

县住房和城乡建设局：16时38分，田**打电话向县住房和城乡建设局建筑市场监管股股长赵**通报事故情况，赵**接事故通报后，立即向一同在局上开会的局长李**报告事故情况，李**接报后，立即安排副局长赵**带领赵**迅速赶往事故现场组织并参与救援及相关处置工作，随后，李**于17时30分到达事故现场参与处置相关工作。

勐董镇人民政府：16时25分，勐董镇党委书记李**接到勐董边境派出所所长庞*事故报告；16时27分，李**电话安排勐董镇副镇长肖**尽快与相关部门核实情况，16时30分，肖善民通过电话与县教育体育局副局长肖**、田**取得联系后确认了事故事实，16时34分、16时38分别先后向李**、勐董镇镇长李**汇报初步了解到的事故情况；16时40分，根据李**和李**的工作要求，肖**带领勐董镇安监员潘*于16时50分到达事故现场配合县级有关部门做好现场处置工作。

县应急管理局：16时10分，田**打电话向县应急局副局长卫**报告事故情况，卫**接报后于16时15分向县应急局局长李**报告事故情况，16时32分、17时10分、17时13分李**分别向县委、县政府领导、市应急管理局领导报告事故情况，同时安排正在出差的执法大队长周**等人迅速返回开展事故前期调查工作。16时40分许，县政府副县长陆*与李**、卫**、田**、赵*、肖**等人在项目建设区会合，组织开展事故处置及善后相关工作。17时10分许，县应急管理局执法大队长周**带领相关股室人员到达事故现场。17时45分许，县政府常务副县长张**和县政府副县长、县公安局局长简**也到现场指挥开展相关处置工作。

（二）事故现场应急处置情况

见杨**坠楼后，负责脚手架稳固工作的李**慌了神，大声呼叫：“大哥掉下克了”，然后李**一边从四层楼往一层楼底跑，一边打电话向男友李**报信。当时李**和杨**两人在附近2号楼丈量消防管道长度，接到女友李**报信后，李**和杨**分前后到达事故现场。14时28分，杨**打电话向工地负责人杨**报告事故情况，杨**接到杨**电话后于14时30分拨打了120急救中心电话，并急速赶到事故现场和杨**等人用工地车辆（皮卡车）于14时45分许将伤者送至县人民医院救治。赶往县人民医院途中，杨**电话向公司负责项目建设的副总饶**（其本人当时在德宏芒市）报告事故情况。

（三）医疗救治和善后情况

14时30分，沧源自治县人民医院120急救中心接到医疗求救电话，安排急诊坐班的医务人员迅速赶往事发地点对伤者进行救治，14时45分许，120急救车辆在县人民医院门口与运送伤员的杨**等人相遇，14时48分许，经医务人员抢救一番后，确认伤者杨**已无生命体征。14时52分许，急诊科医生拨打110指挥中心电话。

通过建设单位组织项目总承包方、分包单位及死者家属三方共同协商，达成赔偿共识，双方签订完成赔偿协议。死者遗体于1月27日傍晚在沧源自治县殡仪馆进行火化，22:30许，家属离开沧源。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，县人民政府第一时间启动突发事故应急预案，县委、县政府主要领导第一时间作出重要指示精神，县政府分管安全生产工作和县级行业分管领导亲临事故现场坐镇指挥，各相关部门主要领导亲自带队，职责明确，反应迅速，密切配合，规范有序，最大限度整合救援救治资源。由于事故处置及善后工作处理得当，避免了事态的进一步升级，杜绝了群体上访、群情激愤、网络舆情负面影响蔓延等情况发生。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析。事故调查认定，沧源自治县国门第二小学建设项目“1.26”一般高处坠落事故是一起作业人员对施工环境存在的风险和隐患预判不足，冒险操作而造成的一般生产安全责任事故。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况。根据沧源自治县公安局出具的沧公（司）鉴（尸）字〔2024〕****号，死亡原因鉴定：杨**的损伤符合事故中死者高坠致创伤性休克死亡。

（三）其他可能因素排除。通过现场勘验勘查及相关人员的询问笔录，可以排除死者事发前因身体基础性疾病、酒后或疲劳上岗操作、他人蓄意谋害等因素造成事故的其他因素。

（四）间接原因分析。

1.芒市军鹏建筑工程有限公司（项目建设分包单位）履行项目分包主体责任不到位。该企业在与施工总承包单位云南鸿巍建设工程有限公司签订《水电、消防系统工程项目分包合同》后，未安排专业技术力量和持证的正式安全管理人员到项目建设区域履行岗位职责，仅安排一名项目负责人（杨**）到施工现场组织施工作业及安全管理工作，而杨**因忙于面上工作而不能兼顾现场安全监督管理，也仅安排1名未通过安全教育培训并考核合格的人员（杨**）负责分包项目的现场安全管理，由于企业主体责任不落实，导致安全管理工作呈悬空状态。

2.云南鸿巍建设工程有限公司（施工总承包单位）履行项目总承包主体责任不到位。一是事故现场施工辅助设施（木制马凳）安全性能缺失及作业场所周边堆满水泥、砂石、瓷砖等建筑材料，造成较大安全风险隐患；二是未组织建立并落实项目建设区域安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，项目总承包、分包单位主要负责人及安全管理人员督促、指导、检查本单位安全生产工作不到位；三是未按照新修订《中华人民共和国安全生产法》要求，健全本单位全员安全责任制并制定相应考核机制强化对责任制落实情况的监督考核；四是开展建设项目区域危险源辨识和评估工作不认真，排查本单位安全生产风险隐患不彻底，未及时有效制止冒险操作行为。事故发生时段，施工现场正在开展临时用电作业，监理单位、施工总承包单位、项目分包单位安全监管缺失；五是未严格按照《生产安全事故应急预案管理办法》（原国家安监总局88号令）要求，规范编制本单位事故应急预案并开展实战演练；未制定消防管道安装专项施工方案及操作规程；六是员工安全教育培训不到位，死者杨**未接受过安全教育和岗位技能培训，未通过考核合格冒险上岗作业；七是企业未建立安全风险分级管控制度及事故隐患排查治理制度；八是施工企业未认真落实班前安全技术交底和岗位风险告知制度；九是企业未按规定购买安全生产责任险。十是未及时整改消除行业监督部门指出的安全隐患。县住房和城乡建设局安全监督组于1月25日向云南鸿巍建设工程有限公司下达整改通知书，指出“你公司承建的沧源佤族自治县国门第二小学建设项目工程存在以下问题：1.项目经理未到岗履职；2.施工现场人员未佩戴安全帽”，到事故发生时，未安排相关人员到项目建设区域履行岗位职责。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）其他项目参建单位。

1.县教育体育局（建设单位）：一是认真落实安全生产“一岗双责”责任体系，强化组织领导，层层压实责任，层层传导压力，层层落实任务，确保安全管理责任落地见效。二是对该工程项目实施综合管理，牵头组织项目前期报批报审工作，定期组织或参与工程项目施工总承包方、监理方和参建单位召开安全生产工作会议。三是适时召开安全形势分析研判和事故发生前全国各地事故案例警示通报。以案为鉴，对安全生产形势进行了深入分析及对春节期间的安全工作进行了周密的安排部署，对施工准入条件作了强调和要求。四是按照安全管理规定签订安全生产责任书，多次开展工程质量、安全施工、校园安全的督导指导和隐患排查治理工作并形成阶段性专项工作报告。在此次事故中未发现失职渎职行为，不承担责任。

2.昆明建设咨询管理有限公司（监理单位）：一是认真履行监理服务职责，成立了项目监理部，配齐配强监理力量，并结合项目实际认真制定监理规划和监理实施细则，监理规划中融入了安全生产管理工作目标及安全生产管理工作措施等。定期或不定期组织开展安全隐患排查和治理工作，对发现的风险和安全事故隐患，及时下达监理通知单，责令施工单位限时整改，不回避不迁就，切实履行好监理职责。二是认真如实填写旁站记录、监理日志和月报；三是定期召开监理安全协调例会，对工程进度、工程质量及安全工作做了全面的分析研判和部署安排，切实发挥“三控两管一协调”监理职能作用；四是事故发生前，旁站监理缺位，未按照施工用电作业和监理旁站要求实施采取全过程旁站，对施工现场安全防范措施监督不到位。在此次事故中承担次要责任。

（二）行业主管部门和地方党委政府。县住房和城乡建设局和勐董镇人民政府。认真履行安全生产属地和行业管理职责，认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要系列指示精神，始终坚持统筹发展和安全，切实担负起防范化解重大安全风险的政治责任。一是加强组织领导，认真履职尽责，切实把安全责任和措施落实到各方面、各行业、各领域，不断强化安全生产工作统筹协调能力和基础建设，班子成员工作任务分工明确，切实履行安全生产“一岗双责”工作要求，对分管领域和承担工作任务具体量化。二是年初及时与监管企业与镇辖各站所签订各类安全责任书，层层传导压力，逐级压实责任。三是适时召开安全生产会议专题研究安全生产工作。对安全生产工作进行了全面统筹谋划，强化责任落实，细化措施举措，厘清责任清单和问题清单。四是严格贯彻落实县委、县政府关于启动和推进“安全生产三年治本攻坚专项行动”有关工作决策部署，持续推进安全生产事故隐患排查力度，突出一般以上事故隐患排查整治和动态清零，推动建立完善一般以上事故隐患治理督办和销号等机制。五是按照重要时段、关键节点适时开展安全生产大排查大整治和打非治违工作，按时按质完成年初制定的阶段性安全检查和督导任务。在此次事故中不承担责任。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的行政处罚建议。

1.杨**（死者）：芒市军鹏建筑工程有限公司水电工。男，*族，初中文化，无党派人士，现年38岁。杨**经人介绍于2024年1月24日到项目部报到并于当日正式上岗作业，所从事工种为水电工种，从报到至事故发生期间，其未接受过安全生产教育和培训，对工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施不了解不掌握，导致发生事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十八条的规定，在此次事故中存在一定过错行为。鉴于杨**在事故中死亡，建议对其免予责任追究。

2.杨**：芒市军鹏建筑工程有限公司水电班组长兼安全员。男，*族，初中文化，无党派人士，现年26岁。身为水电班组长兼安全员，履行安全管理职责不到位。未认真组织开展对新入场工人的岗前安全生产教育和技能培训及每日班前的安全技术交底工作；督促落实危险源管理措施不到位，未为施工作业人员提供合格稳固的劳动工具；未通过安全员管理培训及通过考核合格后持证从事安全管理工作，且消防管道支架固定属于临时用电作业，其在事故发生时脱岗。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第三项的规定、第二十七条的规定，在此次事故中负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定

建议由县应急管理局对其处以2023年全年实际收入20%的罚款。

3.杨**：芒市军鹏建筑工程有限公司项目分包负责人。男，*族，初中文化，无党派人士，现年36岁。身为水电及消防管道安装项目分包负责人，履行主要负责人安全管理职责不到位。对开展安全风险和隐患辨识工作不认真，其在代表公司与施工总承包签订项目分包合同后，未积极向公司汇报项目实施实际情况并争取公司技术资源及安全管理力量的支持，导致项目分包工作在具体组织实施过程中，安全管理工作严重悬空。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，在此次事故中负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由县应急管理局对其处以2023年全年实际收入40%的罚款。

4.常**：云南鸿巍建设工程有限公司安全员。男，*族，初中文化，无党派人士，现年26岁。身为公司派驻项目部安全员，履行安全管理职责不到位。未按职责规定对项目分包单位新入场工人进行岗前安全教育和培训；未组织开展本单位突发事件应急救援演练；检查本单位设施设备使用情况不到位，未及时发现和制止违规违章冒险操作行为，且消防管道支架固定属于临时用电作业，其在事故发生时脱岗。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第四项、第五项，在此次事故中负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由县应急管理局对其处以2023年全年实际收入20%的罚款。

5.杨**：云南鸿巍建设工程有限公司现场施工管理人员。男，*族，大专文化，无党派人士，现年33岁。身为施工现场安全管理被委托人，对新入职员工未接受安全教育培训等问题失察失觉，履行代管职责不到位，未认真督促和检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由县应急管理局对其处以2023年全年实际收入20%的罚款。

6.吴**：云南鸿巍建设工程有限公司项目经理。男，*族，大专文化，无党派人士，现年50岁。身为项目部经理，履行主要负责人安全职责不到位。未严格按照新修订的《中华人民共和国安全生产法》规定和要求，健全本单位全员安全责任制并制定相应考核机制强化对责任制落实情况的监督考核；未组织建立并落实施工区域安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未认真督促和检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患；未认真组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项，第二十二条第一款、第二款，第二十一条第五项、第六项的规定，在此次事故中负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由县应急管理局对其处以2023年全年实际收入40%的罚款。

7.吴*：昆明建设咨询管理有限公司旁站监理。男，*族，大专文化，无党派人士，现年30岁。身为旁站监理，履行监理职责不到位。开展对项目区域巡视检查工作不认真，未及时发现并制止施工现场存在的风险安全隐患和冒险操作行为；未严格按照本单位制定的《监理规划》中关于旁站的工作要求及对建筑及设备、管道的安装调试实行全过程旁站，对施工现场落实安全防范措施监督不到位，事故发生时不在岗。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，在此次事故中负有监理管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由县应急管理局对其处以2023年全年实际收入20%的罚款。

（二）事故单位责任认定及处理建议

芒市军鹏建筑工程有限公司（项目建设分包单位）：履行安全生产项目分包主体责任不到位。一是事故现场施工辅助设施（木制马凳）安全性能缺失及作业场所周边堆满水泥、砂石、瓷砖等建筑材料，造成较大安全风险隐患；二是未制定消防管道安装专项施工方案及操作规程；三是对所属员工安全教育培训不到位，死者杨**未接受过安全教育和岗位技能培训，未通过考核合格冒险上岗作业；四是开展对本公司分包建设项目区域危险源辨识工作不认真，排查风险隐患不彻底，未及时发现并有效制止冒险操作行为；五是消防管道支架固定属于临时用电作业，未安排安全管理人员实施全过程监督。六是企业未认真落实班前安全技术交底和岗位风险告知制度；七是未按规定购买安全生产责任保险。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十五条第一款第一项、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十三条、第四十四条第一款、第五十一条第二款的规定。鉴于该公司与云南鸿巍建设工程有限公司在工程分包安全管理协议中明确了双方权利、义务和安全责任及《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第四款的规定，该公司应对事故负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由县应急管理局对其进行行政处罚。

（三）其他处理建议

1.云南鸿巍建设工程有限公司。在事故调查过程中发现企业存在以下问题：一是事故现场施工辅助设施（木制马凳）安全性能缺失及作业场所周边堆满水泥、砂石、瓷砖等建筑材料，造成较大安全风险隐患；二是未组织建立并落实项目建设区域安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，项目总承包、分包单位主要负责人及安全管理人员督促、指导、检查本单位安全生产工作不到位；三是未按照新修订《中华人民共和国安全生产法》要求，健全本单位全员安全责任制并制定相应考核机制强化对责任制落实情况的监督考核；四是开展建设项目区域危险源辨识和评估工作不认真，排查本单位安全生产风险隐患不彻底，未及时有效制止冒险作业行为。事故发生时段，施工现场在开展临时用电作业，监理单位、施工总承包单位、项目分包单位安全监管缺失；五是未严格按照《生产安全事故应急预案管理办法》（原国家安监总局88号令）要求，规范编制本单位事故应急预案并开展实战演练；未制定消防管道安装专项施工方案及操作规程；六是员工安全教育培训不到位，死者杨**未接受过安全教育和岗位技能培训，未通过考核合格冒险上岗作业；七是企业未建立安全风险分级管控制度及事故隐患排查治理制度；八是企业未认真落实班前安全技术交底和岗位风险告知制度；九是未按规定购买安全生产责任保险。十是未及时整改消除行业监督部门指出的安全隐患。县住房和城乡建设局安全监督组于1月25日向云南鸿巍建设工程有限公司下达整改通知书，指出“你公司承建的沧源佤族自治县国门第二小学建设项目工程存在以下问题：1.项目经理未到岗履职；2.施工现场人员未佩戴安全帽”，到事故发生时，未安排相关人员到项目建设区域履行岗位职责。

鉴于云南鸿巍建设工程有限公司与芒市军鹏建筑工程有限公司在工程分包安全管理协议中明确了双方权利、义务和安全责任，已履行《建设工程安全生产管理条例》第二十四条第四款的规定，加之事故发生后公司积极配合事故调查工作，云南鸿巍建设工程有限公司在事故中负次要责任。事故调查中发现的以上十项隐患和问题，建议由县住房和城乡建设局按照相关规定进行处理。

2.县教育体育局（建设单位）、县住房和城乡建设局及勐董镇人民政府。此起事故发生在全省两会期间，社会影响较大。作为项目发包方、行业主管部门及地方政府，在安全管理上仍有诸多问题，有不可推卸的连带责任，建议：一是县教育体育局在全县安全生产工作会议上作检讨发言，并向县人民政府作出深刻书面检查；二是县住房和城乡建设局及勐董镇人民政府向县人民政府作出书面检查。三是按照安全生产考核等次及奖惩办法，以上3部门2024年度不能评定为安全生产良好以上考核等次。

3.昆明建设咨询管理有限公司（监理单位）、云南鸿巍建设工程有限公司（施工总承包单位）。鉴于两家企业对下属安全监管人员管理不严，对分包单位人员准入条件及资料审查不严，对施工现场落实安全防范措施监管监督不到位，且事故发生时间段监督管理缺位。建议由县教育体育局和县住房和城乡建设局共同对两家企业进行警示约谈。

六、事故主要教训

此起事故暴露出有关部门和企业在监管和落实主体责任上还有较大差距。表现在：一是政治站位不高。对习近平总书记关于安全生产系列重要讲话学习理解不深不够不透，人民至上、生命至上理念树得不牢，没有真正把确保人民群众生命安全放在首位，履行“一企出事故、百厂受警示”发展决不能以牺牲人的生命为代价的政治责任扛得不牢不实，重要节点、重点时段安全生产措施落实不到位，警惕性、敏锐性不高。二是汲取近期几起事故案例教训不深刻。未按照全国全省全市安全召开的电视电话会议精神，认真组织广大员工学习关于云南省昭通镇雄“1.22”山体坍塌事故、江西省新余市渝水区“1.24”重大火灾事故，以案为鉴、以案促改、以案促治抓得不深不实。三是行业安全监管工作和企业的安全管理工作仍存在较大漏洞和弊病。安全监管责任和安全生产主体责任未落实到位，行政监督管理部门的监管干部不会执法、不愿执法、不敢执法，执法“宽、松、软、虚”的问题依然存在，在执法检查过程中直面发展和安全时受制于法律认知和人情世故；企业未认真按照有关要求开展员工安全教育和培训及隐患排查治理工作，员工安全意识淡薄、违章指挥、冒险作业等问题依然未得到根本性解决。四是部分管理人员未接受安全管理培训及通过考核合格后持证上岗，因而不具备满足安全管理岗位需要的业务知识和能力。五是施工总承包单位疏于对项目分包单位的安全管理，执行制度不严，在开展巡查检查工作中，发现问题或安全隐患后处置措施仍缺乏“严、紧、硬”的有效手段，或对发现的问题“不处理、冷处理、软处理”，导致一些问题或隐患沉疴积弊，积重难返。一定程度上给事故的发生埋下了“隐患”。

七、事故整改和防范措施

（一）县教育体育局（建设单位）：要全面落实建设单位安全生产管理责任。一是督促施工企业按照《中华人民共和国安全生产法》《云南省安全生产条例》《建设工程安全生产管理条例》《安全生产治本攻坚三年行动》，督促施工单位健全和完善各项安全生产规章制度和操作规程，落实安全生产岗位责任制，加快构建风险管控和隐患排查治理双重预防机制，强化企业安全风险排查管控，推动企业安全生产责任全员全岗全覆盖，落实关键岗位、高风险工种作业人员安全生产责任。二是组织监理方、施工总承包方、项目分包方召开一次复工复产收心会，把心态从放松的状态中调整到工作状态，安全做好本职工作。三是开展一次安全生产大排查大整治行动，对项目区域内的所有机械设备安全性能、人员安全行为、高风险分部分项重点作业区域的防护措施等进行全面的排查梳理，对发现的问题和隐患，认真督促施工单位及时整改，严格落实隐患整改闭环销号管理机制。四是督促企业将安全投入、安全培训作为基础抓实抓深，将现场安全管理作为首要抓严抓细，将安全风险分级管控和隐患排查治理作为关键抓紧抓牢，有力解决企业重生产轻安全、安全管理空转等突出问题。

（二）昆明建设咨询管理有限公司、云南鸿巍建设工程有限公司及芒市军鹏建筑工程有限公司。一是要认真汲取事故教训，在建设单位的指导下，全方位地开展一次安全生产大检查。检查内容涉及施工区域临时用电敷设、场内所有机械设备安全性检测、操作人员的岗前资质审核、现场监管力量配备、个体劳动防护用品发放与正确穿戴、高风险作业环境防护措施等。如实记录排查治理情况，并通过职工会议或信息公示栏等方式向从业人员通报，保证从业人员了解作业环境存在的风险和隐患，掌握事故应急处理措施。二是开展一次覆盖全岗位的风险辨识并建立安全风险管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，做到底数清、情况明，把安全生产责任制、安全管理制度和安全措施落到实处，彻底消除事故隐患。三是要对项目施工区域内所有员工开展一次安全教育培训，深入抓好员工安全法律法规学习教育、安全知识学习教育、安全技能掌握、事故案例警示教育等。四是进行一次全员覆盖的安全知识考核，未通过考核合格的从业人员一律不得上岗作业。五是进一步扛牢压实各方主体责任，强化对生产一线作业人员的统一领导和管理，加强对施工现场的巡查巡视和旁站监管力度，建立和完善企业内部违规违章惩处机制。六是各企业要认真落实安全主体责任，上好复工复产“第一课”带好“第一班”，真正把风险管控到位，隐患整治到位，严格制定有针对性的安全技术措施，加强现场管理和跟踪督促，坚决防止违章操作和冒险作业行为发生。

（三）县教育体育局、县住房和城乡建设局及勐董镇人民政府。要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述，切实提高政治站位，树牢安全发展理念，强化底线思维和红线意识，坚决做到以“两个维护”的政治责任和历史使命统筹好发展和安全的有机融合和双推进工作，以当前正在开展的《安全生产治本攻坚三年行动》为问题导向和目标导向，深化源头治理，完善责任链条，切实从根本上消除事故隐患。一是要深刻认识安全生产工作的艰巨性、复杂性、紧迫性和长期性，坚持人民至上、生命至上理念，细化落实安全生产党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责责任制，切实解决思想认识不足、安全发展理念树得不牢、生产安全措施不力的问题，向高标准看齐，向零事故、零伤亡努力，做到真抓真管、实抓实管、敢抓敢管、严抓严管。二是要深刻汲取“1.26”高处坠落事故的惨痛教训，认真查找本辖区、本行业落实防范化解重大安全风险责任存在的差距，坚决把防范化解重大安全风险的政治责任落实落细，针对该起事故暴露出自身存在的问题，举一反三，抽丝剥茧，坚决防范类似事故发生。三是要严格按照安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”实施办法和“三必管”要求，结合当前防火高危期到来之际，对辖区内、主管行业内各类在建工程项目、办公场所、员工宿舍等开展一次风险隐患大排查大整治行动，列出问题清单和整改措施，明确整改责任和时限要求，确保问题隐患及时发现并整改落实。四是要严格执行事故报告制度，遇突发事故，第一时间向行业主管部门和安全生产主管部门报告，并第一时间启动应急救援预案，整合社会救援资源全力救治伤者，严控事态扩大和社会舆论的负面影响，把事故造成的损失降到最低，确保全县安全生产形势稳定向好。五是采取全员下沉，明察暗访、突击检查等方式，加大隐患排查治理和执法检查力度，严把复工复产程序和标准，有效督促落实落细针对性安全管控监控措施，综合运用提醒、通报、约谈、曝光、黑名单、联合惩戒、行刑衔接等手段，严厉打击非法转包、分包等非法违法生产建设行为，形成高压震慑，严防各类事故发生。

请县教育体育局、昆明建设咨询管理有限公司负责督促云南鸿巍建设工程有限公司在县人民政府对事故报告作出批复后尽快落实以上各项整改措施，并上报至县安全生产委员会办公室备案。

八、附件

沧源自治县国门第二小学建设项目“1.26”高处坠落事故调查组名单

沧源自治县国门第二小学建设项目“1.26”

高处坠落事故调查组名单