2024年1月26日，沧源佤族自治县国门第二小学建设项目发生一起高处坠落事故，导致1名作业人员死亡，经济损失172万元。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的有关规定，经县人民政府批准，2024年1月26日成立了由县委常委、县人民政府常务副县长任组长，县应急管理局局长任副组长，县公安局、县总工会、县人力资源和社会保障局、县住房和城乡建设局、县应急管理局、县教育体育局有关负责同志组成的沧源自治县国门第二小学建设项目“1.26”一般高处坠落事故调查组。事故调查严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则对事故进行了全面调查，2024年3月28日，调查工作全面结束，根据有关事故评估工作要求，2024年12月10日，我局组织相关部门召开事故整改效果评估会议。现将综合评估情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）项目概况。工程总名称为：亚洲开发银行贷款云南临沧边境经济合作区基础设施综合发展项目社会事业发展子项目。工程建设内容：一是新建沧源国门第二小学，总建筑面积13193.52平方米；二是新建镇康县中缅友谊医院，总建筑面积56009平方米；三是新建清水河口岸医院，总建筑面积9005.76平方米；四是改造扩建现清水河国门小学，总建筑面积7721平方米。
事故区域项目概况。沧源佤族自治县国门第二小学建设项目属于亚洲开发银行贷款云南临沧边境经济合作区基础设施综合发展项目社会事业发展子项目之一。该子项目位于沧源佤族自治县勐董镇，项目建设总用地面积49009.76平方米（合73.51亩），总建筑面积13715.87平方米，其中地上13715.87平方米；包括2#教学楼、3#A/3#B宿舍楼、6#风雨操场、7#食堂以及学校配套设施用房。
（二）事故发生经过
2024年1月26日，由云南鸿巍建设工程有限公司总承包、芒市军鹏建筑工程有限公司分包的沧源佤族自治县国门第二小学学生宿舍楼在进行消防管道安装作业。14时许，水电工杨**和李**两人在3号学生宿舍楼B幢四层进行消防管道支架固定作业，杨**负责站立在木制马凳上对安装管道支架进行打孔、螺帽紧固等工作，李**则站在地面负责脚手架稳固、施工工具递送等辅助工作。14时24分许，杨**在完成消防管理支架安装后欲从马凳下到地面时，不听从李**往室内方向下马凳的劝告，在阳台临边无防坠措施的情况下，双脚跃下马凳踩在四楼临边防护墙上时，身体失衡脚下踩空不慎坠落至一层地面（高度12米）受重伤，后被现场工人送往沧源自治县人民医院紧急救治，在送至县人民医院后经医护人员全力抢救宣告抢救无效死亡（死亡时间为15时20分左右），经电话征求家属同意，由120急救车辆将遗体拉到沧源自治县殡仪馆停放，等候家属到来处理善后事宜。
（三）事故原因分析
（一）直接原因分析。事故调查认定，沧源自治县国门第二小学建设项目“1.26”一般高处坠落事故是一起作业人员对施工环境存在的风险和隐患预判不足，冒险操作而造成的一般生产安全责任事故。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况。根据沧源自治县公安局出具的沧公（司）鉴（尸）字〔2024〕***号，死亡原因鉴定：杨**的损伤符合事故中死者高坠致创伤性休克死亡。
（三）其他可能因素排除。通过现场勘验勘查及相关人员的询问笔录，可以排除死者事发前因身体基础性疾病、酒后或疲劳上岗操作、他人蓄意谋害等因素造成事故。
（四）间接原因分析。
1.芒市军鹏建筑工程有限公司（项目建设分包单位）履行项目分包主体责任不到位。该企业在与施工总承包单位云南鸿巍建设工程有限公司签订《水电、消防系统工程项目分包合同》后，未安排专业技术力量和持证的正式安全管理人员到项目建设区域履行岗位职责，仅安排一名项目负责人（杨**）到施工现场组织施工作业及安全管理工作，而杨**因忙于面上工作而不能兼顾现场安全监督管理，也仅安排1名未通过安全教育培训并考核合格的人员（杨**）负责分包项目的现场安全管理，由于企业主体责任不落实，导致安全管理工作呈悬空状态。
2.云南鸿巍建设工程有限公司（施工总承包单位）履行项目总承包主体责任不到位。一是事故现场施工辅助设施（木制马凳）安全性能缺失及作业场所周边堆满水泥、砂石、瓷砖等建筑材料，造成较大安全风险隐患；二是未组织建立并落实项目建设区域安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，项目总承包、分包单位主要负责人及安全管理人员督促、指导、检查本单位安全生产工作不到位；三是未按照新修订《中华人民共和国安全生产法》要求，健全本单位全员安全责任制并制定相应考核机制强化对责任制落实情况的监督考核；四是开展建设项目区域危险源辨识和评估工作不认真，排查本单位安全生产风险隐患不彻底，未及时有效制止冒险操作行为。事故发生时段，施工现场正在开展临时用电作业，监理单位、施工总承包单位、项目分包单位安全监管缺失；五是未严格按照《生产安全事故应急预案管理办法》（原国家安监总局88号令）要求，规范编制本单位事故应急预案并开展实战演练；未制定消防管道安装专项施工方案及操作规程；六是员工安全教育培训不到位，死者杨**未接受过安全教育和岗位技能培训，未通过考核合格冒险上岗作业；七是企业未建立安全风险分级管控制度及事故隐患排查治理制度；八是施工企业未认真落实班前安全技术交底和岗位风险告知制度；九是企业未按规定购买安全生产责任险。十是未及时整改消除行业监督部门指出的安全隐患。县住房和城乡建设局安全监督组于1月25日向云南鸿巍建设工程有限公司下达整改通知书，指出“你公司承建的沧源佤族自治县国门第二小学建设项目工程存在以下问题：1.项目经理未到岗履职；2.施工现场人员未佩戴安全帽”，到事故发生时，未安排相关人员到项目建设区域履行岗位职责。
三、事故评估情况
沧源自治县应急管理局于2024年12月10日，召集原沧源自治县国门第二小学建设项目“1.26”一般高处坠落事故调查组成员，组成评估小组，按照资料审查、现场核查、座谈交流的方式对沧源自治县国门第二小学建设项目“1.26”一般高处坠落事故调查提出的处理意见和防范要求等内容逐项进行了检查及综合评估。
（一）行政处罚情况：该事故共对1户责任企业及6名责任人实施了经济处罚，处罚金额为44.432万元，共收缴44.432万元。
（二）风险隐患整改情况：2024年5月12日，南鸿巍建设工程有限公司（施工总承包单位）提交局事故隐患整改报告，报告中对事故调查报告中罗列的问题和隐患进行了及时有效地整改，经我局相关股室工作现场核实，达到安全生产条件，检查当日出具了复查意见书准予企业复工复产。
（三）警示教育情况：一是县住房和城乡建设局于2024年2月26日，对工程项目建设单位（县教育体育局）及参建企业进行了警示约谈。二是县教育体育局、县住房和城乡建设局和勐董镇人民政府向县人民政府作出了深刻的书面检查。
三、综合评估结果
评估小组认为，相关部门能够按照事故调查的处理意见，落实了对相关责任单位及责任人的行政处罚决定，并落实了事故防范措施，各部门、各相关企业能够汲取事故教训，站在新的高度对标新安全生产法，落实好事故防范化解各项工作，有效防范和遏制生产安全事故的再发生。
沧源佤族自治县应急管理局
2024年12月10日
滇公网安备53092702000008号
