2023年3月30日17时58分许，由云南交联建筑工程有限公司承建的沧源自治县教育及卫生系统保障性租赁住房（永和口岸）建设项目发生一起边坡支护锚索钻机机械伤害事故，导致1名作业人员死亡，经济损失135万元。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的有关规定，经县人民政府批准，2023年4月1日成立了由县委常委、县人民政府常务副县长任组长，县应急管理局局长任副组长，县公安局、县总工会、县人力资源和社会保障局、县住建局、县应急管理局、勐董镇人民政府有关负责同志参加的沧源自治县教育及卫生系统保障性租赁住房（永和口岸）建设项目“3.30”一般机械伤害事故调查组，并邀请县纪委监委全程参与事故调查。事故调查严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则对事故进行了全面的调查处理。2023年5月30日，调查工作全面结束，根据有关工作要求，现将调查处理及整改措施落实的综合评估情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）项目概况。该工程名称为沧源自治县教育及卫生系统保障性租赁住房建设项目（永和口岸）。建设地点在沧源自治县勐董镇************，项目总用地21172.20平方米，约31.76亩，总建筑面积26291.45平方米。
（二）事故发生经过
2023年3月30日，由云南交联建筑工程有限公司总承包、云南庆杰劳务有限公司实行劳务分包的沧源自治县教育及卫生系统保障性租赁住房建设项目（永和口岸）正在紧张组织施工（其中：边坡支护作业为当日施工的一项内容）。17时50分许，云南庆杰劳务有限公司锚索钻孔工人陈**和工友段**在建设工地朝东方向一处扣件式钢管搭建高度为5.48米的操作平台上实施边坡支护锚索钻孔作业，两人分工协作，陈**负责钻机打孔操作，段**负责钻机启停开关操控、更换钻杆等辅助性工作。17时54分许，段**离开施工现场到50米左右处取备用钻杆，17时58分许，陈**身上拴挂的安全绳被正在运转的气动潜孔钻机缠绕倒地受伤，后被工人发现后在送往医院救治途中死亡。
（三）事故原因分析
1.直接原因分析。陈**（死者）违反安全管理规定及操作规程，未按高空作业要求正确使用安全绳，不严格执行锚索钻机双人双岗操作制度，在同伴暂时起身离开后仍独自进行锚索钻孔作业，导致身上系挂的安全绳被高速运转的钻杆缠绕，颈部严重受伤后死亡。
2.间接原因分析。云南交联建筑工程有限公司（施工总承包单位）履行安全生产主体责任不到位。一是主要负责人未按照新修订《中华人民共和国安全生产法》要求，健全本单位全员安全责任制并制定相应机制加强对责任制落实情况的监督考核；未组织制定本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实项目建设区域安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未组织或参与督促、检查本单位安全生产工作。二是企业未严格按照《生产安全事故应急预案管理办法》（原国家安监总局88号令）要求，规范编制本单位事故应急预案并开展实战演练。三是安全管理机构和安全管理员履职不力，组织开展员工安全教育和培训不到位（陈**未接受岗前安全教育和技能培训）；组织开展建设项目区域危险辨识和评估不认真，排查本单位安全生产风险隐患不彻底。四是安全负责人（唐**）安全管理证书逾期未检。五是企业未按照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》要求，从事高空作业人员须经专门的安全技术培训并考核合格，取得特种作业操作证方可上岗作业，属无证操作行为。六是YQ100E型潜孔钻机（事故设备）无出厂合格证和使用说明及维护、保养、检测记录。七是企业未建立安全风险分级管控制度及事故隐患排查治理制度。
二、事故评估情况
沧源自治县应急管理局于2024年3月10日，召集原沧源自治县教育及卫生系统保障性租赁住房（永和口岸）“3.30”机械伤害事故调查组成员，组成评估小组，按照资料审查、现场核查、座谈交流的方式对“3.30”机械伤害事故调查报告中提出的处理意见和防范要求等内容逐项进行了检查及综合评估。
（一）行政处罚情况：该事故共对1户责任企业及4名责任人实施了经济处罚，处罚金额为34.888万元，目前，收缴到13.888万元，尚有21万元的欠款未上缴（企业因存在实际困难，提交延期缴款申请并报局主要领导批准同意延期缴款）。
（二）风险隐患整改情况：2023年4月27日，事故责任单位（云南交联建筑工程有限公司）提交局事故隐患整改报告，报告中对事故调查报告中罗列的问题和隐患进行了及时有效地整改（附整改图片），经我局相关股室工作现场核实，达到安全生产条件，检查当日出具了复查意见书准予企业复工复产。
（三）警示教育情况：一是县住房和城乡建设局于2023年3月31日，对工程项目参建企业（云南展旭工程咨询有限公司、云南交联建筑有限公司、沧源佤族自治县晟乾建设投资有限公司）进行了警示约谈。二是县住房和城乡建设局和勐董镇人民政府向县人民政府作出了深刻的书面检查。三是沧源佤族自治县晟乾建设投资有限公司向县住房和城乡建设局递交了检查书。
三、综合评估结果
评估小组认为，相关部门能够按照事故调查的处理意见，落实了对相关责任单位及责任人的行政处罚决定，并落实了事故防范措施，各部门、各相关企业能够汲取事故教训，站在新的高度对标新安全生产法，落实好事故防范化解各项工作，有效防范和遏制生产安全事故的再发生。
沧源佤族自治县应急管理局
2024年3月10日
滇公网安备53092702000008号
